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Compte-rendu du Grand débat national sur la protection sociale et l’accès aux soins

5 Mar , 2019  

Le 11 février dernier, nous avons organisé à La Tronche un grand débat national sur le thème de la protection sociale. Près de 200 personnes sont venues participer à la réflexion collective, d’abord sous la forme d’ateliers (comment financer les dépenses sociales? , quel accès aux soins, politiques du vieillissement, du handicap et de l’inclusion, etc.), puis en plénière pour une restitution. Les conclusions du débat ont été rédigées par un rapporteur indépendant. Vous les retrouverez ci-dessous :

 

 


 

GRAND DEBAT NATIONAL

COMPTE RENDU DE SYNTHESE DE LA SEANCE A LA TRONCHE DU 11 FEVRIER 2019 ORGANISEE PAR MONSIEUR OLIVIER VERAN, DEPUTE DE L’ISERE SUR PROTECTION SOCIALE ET ACCES AUX SOINS

LIEU : Salle municipale La Pallud à La Tronche (Isère)
HORAIRE : le débat, convoqué à 18h, a démarré à 18h10 et s’est terminé à 20h15 environ.

PARTICIPANTS : 160 personnes, monsieur le député de l’Isère Olivier Véran, en présence de monsieur le maire de La Tronche, Bertrand Spindler.
ANIMATRICE : Céline Beraldin, avocate et chargée d’enseignement à l’IEP de Grenoble

RAPPORTEUR : Dominique Gremeaux

DEROULEMENT DE LA SEANCE
L’organisateur avait conçu le débat autour de quatre ateliers thématiques, répartis dans la salle en autant de grandes tablées que les participants ont rejoint librement, avec une répartition numériquement équilibrée. Le mode d’emploi de ce débat a été donné par Olivier Véran, qui a précisé que les sujetsproposés à chaque atelier pouvaient être modifiés par les participants eux-mêmes.
Le député a présenté en introduction quelques notions et indicateurs relatifs au financement de la protection sociale.
Les ateliers ont duré une heure, comme prévu, puis un temps a été accordé à chaque porte-parole (désigné en leur sein sur la base du volontariat) pour présenter les réflexions de son atelier, selon un découpage classique diagnostic/propositions. Ensuite, ces conclusions ont été mises au débat général, atelier par atelier.

Ce dispositif, dynamique au demeurant et propice aux prises de paroles, car moins intimidant qu’une plénière, n’a pas permis au rédacteur de la présente synthèse de noter l’ensemble des échanges au sein des groupes participants. C’est donc sur la base des retours des porte-paroles des ateliers, des notes prises sur paper-board, puis des échanges avec l’ensemble du public que ce compte-rendu est établi. Il intègre également le contenu de contributions écrites déposées en fin de séance par différentes personnes sous les formes suivantes :

– 15 textes rédigés individuellement à la main sur l’imprimé mis à disposition sur toutes les tables
– un texte de revendications rédigé en séance sur le même imprimé, cosigné sur place par 32 étudiantsde l’école de kinésithérapie de Grenoble et un enseignant (selon les précisions portées sur le document même) : un résumé de ce document est disponible en fin de rapport.

Les échanges se sont déroulés dans une atmosphère constructive d’écoute réciproque entre participants.

La synthèse qui suit rend compte de l’ensemble de ces expressions, sur la base des quatre thématiques des ateliers :

ATELIER 1 : VIEILLISSEMENT, INCLUSION ET HANDICAP
ATELIER 2 : DEPENSES SOCIALES : TOUTES UTILES ?
ATELIER 3 SYSTEME DE PROTECTION SOCIALE : COMMENT LE FINANCER ? ATELIER 4 : ACCES AUX SOINS ET LUTTE CONTRE LES DESERTS MEDICAUX

Il est à noter que plusieurs préoccupations ont émergé transversalement des débats des ateliers : il s’agitde la volonté de défense du système de protection social français, de la nécessaire coordination entreles professionnels de santé, des alternatives à l’hospitalisation à développer.

 

ATELIER 1 : VIEILLISSEMENT, INCLUSION ET HANDICAP

Le rapporteur de l’atelier 1 expose:

Eléments diagnostiques :

le rapporteur souligne les défaillances de la prise en charge de populations fragilisées soit par des maladies chroniques, soit par le vieillissement de la population, soit par des handicaps psychiques ou sociaux .

– ces sujets concernent des populations tout à fait importantes puisqu’elle se comptent par millions, qu’il s’agisse des personnes âgées ou des malades psychiques.
– la gestion de cette prise en charge est rendu difficile par la pénurie de médecins formés, mais au-delà du phénomène quantitatif global , le rapport souligne que la hiérarchie des disciplines médicales ainsi que les conditions de rémunérations ne rendent pas les filières concernées par ces pathologies assez attractives.

– le déficit des structures d’accueil concerne toutes ces pathologies. Il est particulièrement marquant pour les adultes handicapés psychiques, notamment à des âges-charnière (18- 25/60-65), mais aussi dans les étapes de leur vieillissement.

Ce déficit se manifeste :
– dans la pauvreté d’accompagnement de certaines structures collectives qualifiées de« garderies »
– dans le manque de professionnels et de services épaulant les accompagnants, plongeant les malades eux-mêmes et leurs familles dans l’isolement.
-dans la « souffrance » de certains personnels qui doivent conduire leurs tâches dans un contexte de pénurie et de tension.
– le régime de curatelle extérieure est évoqué par ailleurs de façon critique pour son manque de transparence envers les familles.

Propositions :

– Sur le vieillissement et les « choix de vie », il y a plusieurs prises de paroles pour retourner positivement l’image des personnes âgées, mettre en valeur leurs capacités et leurs talents en tant qu’individus, et sur l‘importance qu’il y a à les laisser décider elles-mêmes de leurs conditions d’existence.

– Construire pour les personnes âgées ou handicapées des alternatives à l’hospitalisation et aux EHPAD, et faciliter le maintien à domicile implique une action publique coordonnée en matière d’habitat, mais aussi de services de maintien à domicile, et de suivis médicaux adaptés.

– un habitat adapté/adaptable aux handicaps et au vieillissement est une condition pour un vrai choix de vie : Il faut le concevoir de façon évolutive, pour y intégrer les changements de modes de vie et s’appuyer sur les technologies nouvelles. Des formules telles l’habitat partagé et/ou intergénérationnel sont citées comme porteuses d’élargissement des possibilités. Spécifiquement il est proposé par ailleurs la réalisation d’appartements thérapeutiques pour le logements des handicapés psychiques adultes.

– Sur le financement par les hébergés du coût des EHPAD, qui reste cher, il est proposé de l’indexer sur les revenus des résidents.

Les participants à l’atelier indiquent avoir conscience de ne pas avoir suffisamment traité la facette « inclusion » du thème et font part de leur souhait d’organiser de nouveaux échanges pour ce faire.

Le débat :
Un intervenant évoque le non-respect des quotas d’emplois de personnes handicapées par certains employeurs qui préfèrent payer une astreinte coûteuse.
Un autre participant analyse la « numérisation imposée de la société « (pour les démarches par ex) comme comportant un risque élevé de fracture générationnelle et d’éloignement des personnes âgées de la vie sociale et des prestations auxquelles elles peuvent prétendre. L’intervenant estime que les usagers n’ont pas voie au chapitre sur ces sujets.

 

ATELIER 2 : DEPENSES SOCIALES : TOUTES UTILES ?

Le rapporteur de l’atelier 2 expose:

Eléments diagnostiques:
– l’atelier formule une pétition de principe exprimée plusieurs fois en son sein : « nous sommes attachés à notre système de protection sociale et à son amélioration, c’est un acquis à préserver ».
– L’État prend de plus en plus en charge les dépenses sociales plutôt que les partenaires sociaux, alors qu’initialement, au sortir de la guerre, le dispositif devait se financer sur le travail.
– le paradoxe du double mécanisme de recul de l’âge légal de départ en retraite et de reculen parallèle des possibilités de temps partiel choisi en fin de carrière est pointé.

Propositions

– diminuer les dépenses sociales en « dopant » la prévention et la formation précoce à la santé du public.
-améliorer la prise en charge collective par la baisse du chômage, en agissant sur le temps de travail et la formation, l’augmentation de l’âge de départ en retraite, le maintien des services publics (considérés comme moins coûteux que le privé).

le débat:

Les intervenants reviennent sur certains points ci-dessus en exprimant une demande de solidarité « de transition » de ceux qui ont des moyens vers ceux qui sont dans la survie.

Un large consensus se manifeste autour de la nécessité de promouvoir la prévention. Le ton est donné par Olivier Véran , pour qui le système français est un des meilleurs pour la prise en charge curative, mais un des moins efficient en matière de prévention, malgré les bénéfices qui peuvent en être tirés. Il cite en exemple une action de prévention réalisée par une équipe du CHU de Grenoble à partir d’accidents du travail fréquents aux doigts, dont la prise en charge réparatrice est très coûteuse pour la Sécurité Sociale : cette action en direction des industriels a permis de faire baisser la fréquence de ces accidents d’environ 30 %.

L’inquiétude des participants quant à la prévention en matière de santé se manifeste à plusieurs niveaux :
– certains soulignent les faiblesses de l’action gouvernementale concernant la prévention des risques environnementaux, notamment en matière de déclenchement de cancers.

– d’autres regrettent le déclin de la prévention en milieu scolaire et les faiblesses de la médecine du travail
– Olivier Véran rappelle cependant que la transformation de comportements individuels joue un rôle crucial dans la prévention (protection solaire , alimentation, addictions etc).

Enfin, divers échanges ont lieu au sujet de la réduction des coûts des médicaments : le député considère qu’il est possible – sous certaines conditions – de tirer leur prix vers le bas, mais cela ne changera pas en soi le volume très important de médicaments consommées en France.

Quant à l’exemple de l’Angleterre, où les médicaments sont délivrés à la dose exacte prescrite par le praticien, il n’est pas transposable avec simplicité et pourrait engendrer des surcoûts.

 

ATELIER 3 : SYSTEME DE PROTECTION SOCIALE : COMMENT LE FINANCER ?

Le rapporteur de l’atelier 3 expose:

Eléments diagnostiques :
– Le coût du système de protection sociale français est décrit comme « très important », « structurellement déficitaire », notamment du fait du vieillissement de la population, et comportant des paramètres d’évolution « non prévisibles ». Il serait également grevé du coût d’imputation au régime général de certains régimes spécifiques déficitaires.
– il est aussi considéré comme partiel dans sa couverture du risque.
– son traitement administratif est qualifié de « cher » par un participant.

Propositions :

elles sont faites de pistes en matière de régulation des dépenses d’une part, en perspectives d’augmentation des recettes d’autre part. Certains signalent qu’il faut « avoir le courage politique de faire des choses qui font mal ». Il est évoqué aussi l’importance dedéfinir des objectifs de financements pluriannuels de la protection sociale, par exemple parl’adoption d’une loi de programmation.

Minimiser les dépenses consisterait par exemple en matière de santé à responsabiliser les assurés par la communication systématique du coût des traitements, et à investir beaucoupplus dans la prévention et l’éducation, dès la scolarité. En matière de retraite, il faudrait agir en modulant l’âge de départ en fonction de l’espérance de vie de la population.

Augmenter les ressources en matière de retraites:
– par l’harmonisation des régimes spéciaux sur le régime général
– par la recherche d’une part de retraite par capitalisation combinée avec la retraite parrépartition pour atteindre l’équilibre

Augmenter les ressources de l’ensemble de la protection sociale pourrait passer par:
– fiscaliser tous les revenus d’un foyer, y compris les aides sociales, ou sur un sujet similaire, fiscaliser tous les revenus dès le premier euro.
– augmenter le financement de la protections sociale à travers la CSG en contrepartie de la suppression des cotisations salariales.
– trouver de nouvelles recettes fléchées, par exemple par l’imposition des transactions financières.

Le débat

Celui-ci met d’abord l’accent sur la qualité du système de protection français, par exempleen comparaison avec celui en vigueur dans les Pays-Bas, et pointe un besoin de pédagogie pour tous sur les vrais coûts des prises en charge médicales, notamment en casd’hospitalisation, ainsi que sur le montant des mécanismes compensatoires mis en œuvre par l’État. Le député Olivier Véran apporte des précisions chiffrées pour alimenter l’échange et illustre les mécanismes qui créent le déficit de la sécurité sociale. Celui-ci se creuse de façon importante dans les périodes de crise économique (2008= 24 milliards de déficit des comptes de la SS) du fait du poids du chômage. d’autre part certaines variations budgétaires s’expliquent par la prise en charge des crises sanitaires (exemple des épidémies de grippe).

 

ATELIER 4 : ACCES AUX SOINS ET LUTTE CONTRE LES DESERTS MEDICAUX

Le rapporteur de l’atelier 4 expose:
Un préalable est posé : l’accès aux soins ne doit pas se résumer au recours à des médecins.

Eléments diagnostiques :
– les déserts médicaux existent sur certains territoires ruraux, mais concernent aussi des zones urbaines sensibles.
– il n’y a pas assez de professionnels de santé en formation aujourd’hui, les professionnels du soin sont débordés, les équilibres vie privée/carrière pour les jeunes médecins sont peu évidentes (une pensée particulière pour les jeunes femmes qui choisissent cette voie).
– la psychiatrie est le « parent pauvre de la santé »

Propositions :

– établir une prospective nationale des besoins en professionnels de santé pour ajuster les numerus clausus en conséquence.
– penser et anticiper le développement de nouvelles pratiques comme la télémédecine, et les enseigner dès les formations initiales.

– développer le mode de travail en réseau et les pôles médicaux interdisciplinaires (maisons médicales/maisons de santé par exemple), déléguer certaines tâches entre professionnels de santé, y compris les pharmaciens, pour ne pas devoir recourir systématiquement au médecin.

– Trouver des contreparties spécifiques pour encourager les professionnels de santé quis’installent dans les déserts médicaux, plutôt que de rechercher des modalités coercitives.- améliorer très fortement la prise en charge des pathologies psychiques

Le débat

Des membres de cet atelier indiquent que le groupe s’est peu focalisé sur des propositionsen matière budgétaire, mais plutôt sur des questions de structures-support, de coordination des professionnels, de développement d’assistants médicaux dans les territoires sous- équipés pour seconder les médecins là où ils seraient trop peu nombreux.

Ils insistent également, comme l’ont fait d’autres groupes, sur les indispensables progrès àfaire en matière de prévention, par un changement de paradigme qui instaurerait des « parcours de prévention » (par référence à l’expression « parcours de soins »). L’accent est mis par une intervenante sur l’action environnementale comme facteur de réduction durisque de certains cancers. Le député précise que, de son point de vue, les grands facteursindividuels de risques sanitaires ne sont pas ciblés à due proportion des pathologies qu’ils emportent. Cet échange se clôt par une interrogation commune sur l’impact des consultations de dépistage et leur caractère aujourd’hui facultatif.

 

LA CONTRIBUTION D’ETUDIANTS EN KINESITHERAPIE

Des étudiants en kinésithérapie ont assisté à l’ensemble des débats. Ils étaient porteurs d’un texte de revendications qui sera joint par le rapporteur aux archives de la séance : en résumé, ce texte demande l’intégration de la formation des masseurs-kinésithérapeutes à l’université (structuration de la diplomation de la filière sur le modèle LMD, possibilités de mobilités inter-établissements et à l’international), et la prise en compte de cette discipline dans la réforme de la PACES.

Par ailleurs, certains de ces étudiants sont intervenus dans les ateliers : leurs prises de paroles sont intégrées dans la synthèse des ateliers thématiques ci-dessus.

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